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自己負担が高額になったとき
  • 必要書類
高額療養費支給申請書 用紙 記入例
領収書

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立て替え払いをしたとき

療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類
療養費支給申請書 用紙 記入例
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な書類
海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、パスポート等渡航を証明する書類の写し、担当医に照会することができる受診者の同意書
輸血(生血)の血液代 輸血証明書
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書
はり・きゅう・マッサージ代 保険医の同意書

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移送費が認められるとき

移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認が必要です。

  • 必要書類

【健康保険組合の承認】

移送承認申請書・移送届

【移送費の請求】

移送費支給申請書 用紙 記入例
領収書

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病気やけがで仕事を休んだとき

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類
傷病手当金請求書(用紙サイズA3で出力してください) 用紙 記入例
初回請求分については、賃金台帳・出勤簿の写し

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出産したとき

出産手当金、出産育児一時金(出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者の出産)
【出産手当金】
出産手当金請求書(用紙サイズA3で出力してください)
用紙 記入例
初回請求分については、賃金台帳・出勤簿の写し
【出産育児一時金】
出産育児一時金支給申請書(様式1)
用紙 記入例
産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。
  • 必要書類(家族の出産)
【家族出産育児一時金】
家族出産育児一時金支給申請書(様式1)
用紙 記入例
産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、それを証明する印のある領収書のコピーを添付してください。

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死亡したとき

埋葬料(費)をご請求される場合の必要書類をご案内します。

  • 必要書類(被保険者が死亡したとき)
【埋葬料(費)】
埋葬料(費)請求書
用紙 記入例
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)
※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付してください。
  • 必要書類(被扶養者である家族が死亡したとき)
【家族埋葬料】
家族埋葬料(費)請求書
用紙 記入例
死亡したことを証明する書類
(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)

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自動車事故にあったとき

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

  • 必要書類
第三者行為の傷病届(添付書類込み) 用紙 記入例
自動車事故証明書 等
※できるだけすみやかに提出してください。

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