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立て替え払いをしたとき

療養費として払い戻し

本人が診療にかかった費用を一時立て替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けられる場合があります。

療養費として払い戻しを受ける場合

必要書類
高額療養費支給申請書
備考 添付書類はありません。(事前に限度額適用認定証の交付を受けておけば、窓口での支払いは自己負担限度額で済みます。)
医療の内容に応じて下記の書類を添付
医療の内容 必要な添付書類
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき
保険証を提出できなかったとき
領収明細書、領収書の原本
輸血(生血)の血液代 輸血証明書、領収書の原本
コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書・靴型装具は当該装具の写真、領収書の原本
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 保険医の同意書、領収書の原本
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書の原本
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等の写し・検査結果、領収書の原本
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書の原本

療養費として払い戻し

保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受けることが原則ですが、やむを得ない事情で、保険医療機関で保険診療を受けることができず、やむを得ず、自費で診療を受けた場合に、その費用について、療養費が支給されます。
療養費の支給は、たとえば、無医村で保険診療を受けることが困難なときや、旅行中にすぐに手当を受けなければならない急病やけがで、近くに保険医療機関がなく、やむを得ず保険医療機関となっていない医療機関で、自費で診療を受けたときなどで健康保険組合がやむを得ないと認めなければ、療養費は支給されません。(健康保険法第87条)
※被保険者証の未携帯や、被保険者証の交付を受けているにもかかわらず、他の医療保険者の被保険者証で受診したときは、やむを得ない事情とは認められません。
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。というのは、健康保険組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)が支払われるからです。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
いずれにしても、療養費を請求するときは領収書が必要ですから、必ずもらっておいてください。

法定給付
  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)
  • ※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定
  • ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
このようなときも療養費が支給されます
医療の内容 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
医師の同意を得て、はり・きゅう・あんま・マッサージなどを受けたとき 基準料金の7割
四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割
9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 上限の範囲内の7割

もっと詳しく

柔道整復師にかかるとき開く

外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのとき、健康保険でかかれます。(内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。)
この場合、建前は本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることになっていますが、受領委任の協定ができているところでは、保険医にかかるのと同じように保険証を持参してかかれます。骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き保険医の同意が必要です。

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