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健康保険で給付できない場合があります

① 症状固定後の受診

病気やけがの症状が「これ以上治療を続けても良くも悪くもならない」状態を「症状固定」といいます。つまり、症状固定は病気やけがに対し療養の必要がなくなった状態であり、症状が安定し治療が終了していることです。
症状固定後に交通事故等の負傷の治療で受診した場合や、傷病手当金を請求した場合は給付対象とはなりませんのでご注意ください。

② 自殺および自殺未遂による給付制限

被保険者およびご家族が自殺(未遂を含む)で負傷した場合、精神病等の傷病であれば「故意」にあたらず健康保険給付されると認識されることがありますが、必ずしも精神病を患っている方が自殺(未遂)をした場合に健康保険給付がされるわけではありません。
昭和2年11月12日保理第3号社会局保険部長通知では「“行為(結果を含む)に対する認識能力なき者については「故意」の問題を生ぜず”」とされており、精神病等であっても「このような行為をすれば、こういった結果になりうる」という認識がある場合は、故意と認められます。
例えば、縊首(首吊り) やリストカット等の、行為にいたるまでの準備が必要である場合は、行為や結果について認識能力を欠いているとは認められません。
精神病等による朦朧や徘徊により、不意に崖から転落し負傷した場合などは、認識能力がないと認められる場合があります。

③ 著しい不行跡での給付制限

健康保険法第117条では、闘争・泥酔・著しい不行跡で給付を生じさせたときは、保険給付の全部または一部を制限することとされています。
著しい不行跡とは、道路交通法に反した暴走行為や信号無視(過失によるものも含みます)、認定されていない薬品や麻薬の使用、興味本位での高所からの飛び降りや火や刃での遊び等をいいます。

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