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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
被保険者資格取得届健康保険に加入するとき
被保険者資格喪失届被保険者の資格を喪失したとき
被保険者報酬月額変更届著しい報酬の変動があったとき
被保険者賞与支払届賞与を支給したとき
被保険者賞与支払届総括表
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届出産のため仕事を休むとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届著しい報酬の変動があったとき
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届育児のため仕事を休むとき
育児休業等終了時報酬月額変更届著しい報酬の変動があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書退職して任意継続被保険者になるとき
任意継続被保険者資格喪失申出届任意継続被保険者の資格を喪失したとき
任意継続被保険者資格取得申出・保険料納付遅延理由申出書任意継続被保険者になるとき
被扶養者(異動)届(付:国民年金第3号被保険者届)被扶養者に異動があったとき
被扶養者現況届
雇用保険にかかる誓約書
被保険者証再交付申請書(本人・家族)保険証を再交付するとき
被保険者証・高齢受給者証滅失届(本人・家族)保険証・高齢受給者証をなくしたとき
被保険者証回収不能・滅失届保険証をなくして、返納できないとき
被保険者住所変更届(付:国民年金第3号被保険者住所変更届)届出事項に変更があったとき
被保険者氏名変更(訂正)届
被保険者生年月日訂正届
被扶養者住所変更届

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
傷病手当金請求書
(用紙サイズA3で出力してください)
病気やけがで仕事を休んだとき
高額療養費支給申請書医療費が高額になったとき
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)あんま・マッサージの施術を受けたとき
被保険者・家族埋葬料(費)請求書死亡したとき
出産手当金請求書 (用紙サイズA3で出力してください)出産のため仕事を休んだとき
被保険者・家族出産育児一時金支給申請書(様式1)出産したとき
被保険者・家族出産育児一時金内払金(差額)支払依頼書(様式2)
限度額適用認定申請書医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定区分変更届標準報酬の区分に変更が生じたとき
限度額適用認定証滅失届限度額適用認定証を返納できないとき
第三者の行為による傷病届(添付書類込み)交通事故等他人の行為によりけがをしたとき
負傷原因報告書負傷(発病)したとき
移送費支給申請書入院や転院で移送が必要なとき

保健事業・補助金に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
特定健康診査受診券・特定保健指導利用券申請書(一般用)特定健康診査・特定保健指導を受けるとき
特定健康診査受診券申請書(任継用)
特定健診にかかる標準的な質問票
生活習慣病予防健診補助金請求書(事業所請求)生活習慣病予防検診を受けた方が補助金を申請するとき
生活習慣病予防健診補助金請求書(個別請求)
短期人間ドック受診補助金請求書短期人間ドックを受けた方が補助金を申請するとき
がん検診受診補助金請求書(事業所請求)がん検診を受けた方が補助金を申請するとき
がん検診受診補助金請求書(個人請求)
インフルエンザ予防接種補助金請求書インフルエンザ予防接種を受けた方が補助金を申請するとき
インフルエンザ予防接種補助金請求書(任継用)
日帰り保養施設利用券申込書日帰り保養施設を利用するとき
(株)日本旅行利用申込書日本旅行を利用するとき
かんぽの宿利用申込書かんぽの宿を利用するとき
姫路セントラルパーク利用券申込書
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